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公版諮商醫療轉介單

社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會

公版諮商醫療轉介單

 

依據《心理師法》第13條、第14條所述,如涉及「精神官能症」之心理諮商與心理治療,及「精神病或腦部心智功能」之心理治療情況,應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之。為落實實務場域之醫療轉介與溝通,以維護當事人之最佳權益,本會提供本表單與說明供各單位參考使用。
本表之適用時機為:

  1.  經評估當事人涉及醫療協助需求,但尚未經過醫療相關評估時。
  2. 經知悉當事人曾有醫療相關服務,且符合心理師法明訂應執行照會及取得醫囑時機時。
  3. 當涉及心理師執行業務時與責任通報及相關醫療連結需求時。
  4. 可於當事人主動求助與連結醫療協助之照會及溝通使用。

另外,本表單與說明以提供實務參考運用為主,各單位可結合實際服務機制經評估及修訂後使用之。

公版醫療轉介單.docx

112.5.20第五屆第六次理監事聯席會議通過
112.6.21第五屆第七次常務理事會議通過

填寫日期:   年    月    日

照會者簽章

機構/單位/職稱

聯絡電話

E-mail

       

當事人姓名

身份證字號

聯絡方式

     

性別

生日

E-mail

     

地址

 

照會需求與期待

 

                      轉介同意人:        

-----------------------------------【醫囑照會回覆聯】-----------------------------------

受照會者簽章

機構/單位/職稱

聯絡電話

E-mail

       

病況摘要

(主、客觀)

當事人於              年             月             日開始於本院/本所接受治療。

評估與診斷結果

當事人是否於本院/本所接受過心理衡鑑?

□無

□有,衡鑑名稱:

目前處遇計畫

意見回覆

□規則門診治療,穩定回診藥物治療。

□需住院治療。(聯絡資訊:                            )

□建議當事人持續與心理師定期會談。

    給心理師之建議: 

□其他(請說明):

※本轉介單因涉及當事人重要個資,請務必謹慎留存。

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週一至週五 9:30 - 17:30
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