社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會

公版諮商醫療轉介單

依據《心理師法》第13條、第14條所述，如涉及「精神官能症」之心理諮商與心理治療，及「精神病或腦部心智功能」之心理治療情況，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之。為落實實務場域之醫療轉介與溝通，以維護當事人之最佳權益，本會提供本表單與說明供各單位參考使用。
本表之適用時機為：

1.  經評估當事人涉及醫療協助需求，但尚未經過醫療相關評估時。
2. 經知悉當事人曾有醫療相關服務，且符合心理師法明訂應執行照會及取得醫囑時機時。
3. 當涉及心理師執行業務時與責任通報及相關醫療連結需求時。
4. 可於當事人主動求助與連結醫療協助之照會及溝通使用。

另外，本表單與說明以提供實務參考運用為主，各單位可結合實際服務機制經評估及修訂後使用之。

公版醫療轉介單.docx

112.5.20第五屆第六次理監事聯席會議通過
112.6.21第五屆第七次常務理事會議通過

填寫日期：   年    月    日

                      轉介同意人：　　　　　　　　

-----------------------------------【醫囑照會回覆聯】-----------------------------------

※本轉介單因涉及當事人重要個資，請務必謹慎留存。