社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會

諮商心理師執行業務紀錄撰寫與使用準則

中華民國101年8月18日第一屆第9次理事會議通過
中華民國114年9月26日第六屆第一次理事通訊會議修正通過

一、社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會(以下簡稱本會) 依據《心理師法》第15條之規定，並因應諮商心理師於不同場域執行業務時需撰寫相關紀錄之需求，特訂定「諮商心理師執行業務紀錄撰寫與使用準則」(以下簡稱本準則)。

二、依據《心理師法》第15條之規定，心理師法執行業務時，應製作紀錄，並載明下列事項：

1. 個案當事人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號及地址。
2. 執行臨床心理或諮商心理業務之情形及日期。
3. 其他依規定應載明之事項。

三、諮商心理師視業務需要，常使用之紀錄格式包括：個案管理表、醫療轉介單、初談紀錄、單次晤談紀錄、心理評估報告、展延評估表、結案摘要，諮商同意書、通訊心理諮商同意書。(詳附表)。

四、對於個案當事人所陳述之資訊，應基於專業判斷妥適評估其登載之必要性，並適切處理。依《個人資料保護法第十一條》規定，個案當事人認定有爭議時，諮商心理師得在紀錄上註明其爭議。

五、紀錄基本撰寫原則如下：

1. 採用第三人稱撰寫，稱呼以個案、當事人或病人等為宜；
2. 應考量紀錄使用者對於內容之解讀，避免引發法律、臨床或專業倫理爭議；
3. 內容應簡明扼要，包含主訴內容、客觀觀察、心理評估結果、介入處遇方法與計劃等；
4. 避免登載與專業判斷及處遇無關之個案或他人資訊；
5. 適當註明資訊來源。

六、當諮商心理師與其他專業人員共同協助同一位當事人，如需協商與意見交流，應以當事人福祉為優先考量，進行雙向溝通，避免僅依賴紀錄作為資訊交換的唯一方式。

七、依《個人資料保護法第六條》規定，執行業務紀錄係屬個案當事人個人資料，諮商心理師如需與同一機構或不同機構之其他專業人員交換個案資訊，應先徵得當事人同意（如書面同意書）後方可進行。

八、當個案當事人、機關、單位或第三人，要求查閱、使用或提供諮商業務紀錄時，諮商心理師需審慎了解其用途後，依法提供，以維護當事人之最佳利益。

九、紀錄應以諮商心理師之專業判斷、處遇內容及其它必要記載之資訊為主，並應符合本會《會員自律公約》中所述「諮商心理師執行業務，應以當事人福祉、專業判斷與社會責任為依歸。」之原則。

十、本準則如有未盡事宜，悉依相關規定辦理。

十一、本準則經理事會同意通過後實施。

 【附表】紀錄格式的種類

諮商心理師執行業務紀錄撰寫與使用準則.pdf